2021年更新：治疗药物监测的工作流程

2021年更新：治疗药物监测的工作流程

申请：临床医师、临床药师填写申请单

取样：血浆、唾液、脑脊液、其他体液

测定：精密度、灵敏度、专属性、价格、测定标本所需时间

数据处理：模型、药动学参数计算、合理用药方案的设计

结果解释：综合判断

TDM的实施方法

一、申请

1、申请单的作用

①病人的基本情况：包括一般身份信息、所患疾病及主要临床症状、主要脏器（心、肝、肾）功能；

②用药情况：包括申请监测的药物名称及其用药方法、时程、合并用药等情况；

③样品情况：包括取样时间、样品性质等；

④特殊情况：代谢酶的基因型等。

二、取样

1、样本采集

①血清：最常用，如丙戊酸、地高辛等；

②血浆：如霉酚酸；

③全血：环孢素、他克莫司等；

④抗凝管：推荐使用EDTA抗凝试管。

2、取样时间

①单剂量给药时，根据药物的动力学特点，选择药物在平稳状态时取血。

②多剂量给药时，在血药浓度达到稳态后采血，以考察与目标浓度的符合程度。多在下一次给药前采取血样，所测浓度接近谷浓度，称偏谷浓度。

③怀疑用药剂量偏高，应在稳态峰值浓度时采血；怀疑用药剂量不足，应在稳态谷值浓度或偏谷浓度采血；怀疑中毒或急救时，随时采血。

④缓释制剂或半衰期长的药物，可在两次给药之间的任意时间点采血。

3、取样注意事项

①准确记录病人服药时间及采血时间。

②血样应立即送检测部门处理，以免放置过久出现分解。

③采血试管不可随意代用。

三、测定方法

1、测定方法的要求

    ①精密度：RSD≤10%；

    ②准确度：80%~120%；

    ③灵敏度：以能检出血液中的最低药物浓度为原则；

2、分析手段的选择

    ①一般选用色谱法、质谱法、免疫法以及最新的色谱联用方法（如在线固相萃取联用液相色谱分析）；

    ②一种药物可以采用几种不同的分析手段，而同一种分析手段又可以有不同的实验条件。

3、分析方法的质量控制

    ①需定期使用质控与标曲校准。

四、数据处理

1、数据处理的重要性

    单纯的血药浓度值所提供的信息有限，故需对所测定的血药浓度数值进行进一步的分析处理。

2、数据处理的办法

①根据测定结果和参考范围，判断浓度是否达到治疗范围、中毒水平，病人的依从性；

②根据血浓度，应用药动力学原理和群体药动学参数，估算个体药动力学参数，再结合病人的生理、病情特点，对给药方案进行评价或合理设计，建立个体化给药方案，判断用药方案合理。

五、结果解释

    结果的解释是治疗药物浓度监测整个流程的最后一步，是对整个监测过程和监测结果的总结和评价。

▲临床药师：临床药师必须具备比较高的医学、药学素质、敏锐的洞察力和比较强的逻辑思维能力。

▲相关的数据和资料：包括病人的生理、病理状况，详细的用药情况和与监测药物有关的各种信息（药动学和药效学）。

▲加强与临床医生的合作，因为临床对病人的病情、用药和药效观察比较清楚。必要时也应该访问病人或其家属，从临床获得有意义的第一手资料。

4、综合上述数据及资料，解释以下问题

①确定血药浓度测定值是否为稳态浓度；

②根据患者资料及群体药动学参数预估个体药动学参数；

③运用适当的药动学模型及预估的药动学参数预测血药浓度；

④比较实测浓度与预估浓度，如果相符，则认为病人药动学参数的估计是适当的，是否需要调整剂量则取决于实际血药浓度和其他因素，特别是疗效反应；

⑤如果实测浓度与预估浓度不相符，首先检查患者是否按医嘱服药。若是则需要修改药动学参数的预估值，并分析原因。同时给医师解释出现这种差异的可能原因，提出调整剂量的意见。

5、书面报告及主要内容

（1）资料

①病人姓名、年龄、性别、体重、药品名；

②正在执行的给药时间表；

③本次监测准确的采血时刻；

④本次血药浓度实测值；

⑤监测药物的参考浓度范围。

（2）分析

①分析病人药代动力学参数，并与文献资料的比较；

②分析血药浓度实测值与预期值的误差情况和引起误差的可能原因（用药时程尚未达到稳态、采样时间安排不当等）。

（3）结论  

①治疗方案是否合适；

②采样方案是否正确；

③如用药方案或采样方案需要改正，应如何改变。